第五讲 急诊（心肺复苏）、灾难医学

第一节  概述

有人说 人从出生开始就在走向死亡 这话说得不无道理 但是当死亡真正来临的时候 没有人愿意坦然地接受 求生的欲望 使得人们不断研究各种技术 逃避死神的镰刀 急救技术也应运而生 在古代 由于生产力的低下 人们接触不到电 更没有机动车 打仗用的是冷兵器 更谈不上大规模杀伤性武器 导致意外死亡的最主要的原因 就是溺水 在溺水的抢救过程中 人们发展了急救复苏术 大约3500年前 埃及人发明了倒挂法 抢救溺水患者 人们把溺水患者的双脚 倒挂在树上 头朝下 希望能够控出肺内的积水 增加氧合面积使患者恢复呼吸 这个方法沿用了很久 直到今天 有些国家的急救指南中 对于溺水的患者 仍然推荐使用倒挂法进行急救 时间来到公元7世纪到9世纪 人们又发明了马背急救法 和酒桶急救法 马背急救法是把溺水的患者 横卧在马背上 一个人驱赶马儿奔跑 通过颠簸产生的压力变化 使得胸腔和肺内的积水排出去 那么酒桶急救法 是把患者横卧在酒桶上 一个人抓住患者的双脚 来回地拉动酒桶 也是通过压力的变化 来使患者肺内的积水排出 恢复自主呼吸 可以说这些急救方法 确实在一定程度上 挽救了部分患者的生命 东汉有位名医叫张仲景 它写了一本医书叫做《金贵要略》 在这本书中就记载了古人 急救的方法 书中这样说到 一人以脚踏其两肩 手稍挽其起发 常弦弦勿纵之 一人以手安居其胸上 数动之 按照咱们白话文的理解 就是一个人用两只脚 踩住患者的双肩 拉住患者的头发 使头后仰 另外一个人用手按压患者的胸部 持续不断地按压 就可以挽救患者的生命 可见古人对心肺复苏的理解 已经很接近现代的人了 时间来到现代社会 随着科技的发展 心肺复苏术也在不断地发展 和完善 人工通气 胸外按压和电除颤 已经成为了现代心肺复苏术中的 三个要素 1956年zoll应用电除颤 成功地抢救了一例 心室颤动的患者 1958年美国人Peter Safer 证实了口对口人工呼吸 优于压胸抬臂通气法 1960年又有人报告 14例经胸外按压而存活的病例 被称为心肺复苏的里程碑 1961年Safer更近一步 将CPR整个过程分为 基础生命支持 进一步生命支持 及高级生命支持三个阶段 1966年 美国心脏协会AHA发表了 第一部心肺复苏指南 2010年AHA发表了 《心肺复苏与心血管急救指南》 这是最新版的急救指南 在这一版急救指南发表之前 经历了严格的循证医学论证 可以说这版指南 是心肺复苏的最前沿成果

第二节  心脏骤停

不同部位的脑组织 对缺氧的耐受能力也不一样 大脑的皮层可以耐受 约4分钟的缺血缺氧 脑干最多耐受10分钟 当心跳骤停4分钟后 脑组织开始出现不可逆的损伤 当心跳骤停10分钟后 脑组织死亡 所以 抢救心跳骤停的患者 有一个黄金4分钟的说法

心脏骤停的类型 第一 室颤 第二 无脉性电活动 第三 心脏停搏 其中无脉性电活动分为 电机械分离和无脉性室速 其中心室颤动和无脉性室速 属于可除颤心率 当我们看到这两种心率的时候 应当迅速地为患者除颤

第三节  非专业人员基础生命支持

基础生命支持包括判断意识 呼叫 判断脉搏 胸外按压四个部分 任何人经过培训 都可以高质量地 完成这四部分的内容 心肺复苏能否成功 主要依赖于五个环节 能否顺利进行 这五个环节是指 尽早呼救 尽早开始CPR 尽早除颤 尽早开始高级生命支持 以及复苏后的综合治疗 这其中的核心部分 是高质量的CPR 为了尽早开始CPR 我们首先要对患者进行判断 和评估 所有心脏骤停事件中 患者都会伴有意识障碍和倒地 倒地分为目击倒地 和非常目击倒地两种情况 当目击者看到患者倒地的过程时 称为目击倒地 当目击者没有看到 患者倒地的过程 发现患者时 患者已经处在到底的状态的时候 称为非目击倒地 无论目击倒地还是非目击倒地 当目击者发现患者时 首先应进行环境的评估 评估环境的目的 是保护患者和施救者的安全 在现场环境不安全时 不适合进行现场心肺复苏 一旦现场环境安全 应立即判断患者的意识 判断意识的方法 是轻拍患者的双肩 双耳呼唤患者 同志 你怎么了 一旦患者有意识 即使意识不是很清楚 也说明患者有自主呼吸和心跳 这时可将患者平卧 头偏向一侧 防止患者因呕吐而窒息 然后呼叫其他人员来进行支援 需要注意的是 在等待其他救援人员 到来的过程中 应每4到5分钟 重复判断患者的意识状态 一旦患者的意识消失 应进一步判断患者的呼吸和脉搏 当患者意识消失时 提示患者呼吸循环系统 可能存在严重的障碍 此时应判断患者的心跳 及呼吸情况 判断心跳的方法 是触及颈动脉搏动 颈动脉搏动点位于患者喉结两侧 胸锁乳突肌内圆 施救者可以在触摸到喉结以后 向一侧滑动大约两厘米 来触摸患者的颈动脉搏动 我们可以用中指和食指 两个手指来判断 判断的时间不超过10秒钟 当患者意识丧失 但是有脉搏和呼吸时 应将患者摆放在昏迷体位 然后呼叫其他人员协助救治 同样在等待救治的过程中 应每4到5分钟判断一次脉搏 和呼吸的情况 当患者呼吸和脉搏都消失 应立即开始胸外按压 此时患者应处于平卧位 尽量使患者卧于硬质的地面 或床面上 施救者应双手交叉 十指相扣 用掌根在患者胸臂上 垂直向下按压 按压的部位有特殊的要求 应该在胸骨下端的终点 可以取胸骨正中线 和两侧乳头连线的交叉点 或沿肋弓向上找到腱凸 在腱凸上方两横指的上方 进行按压 按压的时候每30次为一组 每五组的时候需要重新判断一下 脉搏是否恢复 如果没有恢复 则需要再做五组同样的按压 直到自主循环恢复 按压的时候要记住 深 直 快的诀窍进行按压 所谓深 是指按压的深度至少5厘米 太浅的按压 起不到代替心脏收缩的动作 直是指按压者的双手 和双臂要伸直 同时要垂直于患者的胸壁 这样能够避免对患者的肋骨 造成伤害 快是指频率的要求 至少100次每分 按照2010年《心肺复苏指南》的要求 胸外按压的频率 应在100次每分以上 除了以上的要点外 进行胸外按压时 最重要的一点 就是要尽量避免按压的中断 施救者要有这样的意识 那就是在进行胸外按压的时候 施救者的双臂就是患者的心脏 一旦按压中断 患者就处于循环停止的状态 在指南中有明确规定 任何操作都应该尽量不影响按压 如果必须中断按压 中断的时间应在10秒钟以内 胸外按压 是一件非常耗费体力的工作 为了保证按压的高质量 避免施救者因为长时间的按压 导致按压的频率和幅度下降 应每两分钟 或五组胸外按压后更换施压者 进行胸外按压 不一定要在患者的右侧进行 施救人员 可以在患者的左右两侧 轮流交替按压 同样需要注意的是 更换按压者的时候 中断的时间也不应超过10秒

第四节  专业人员基础生命支持

专业人员的基础生命支持 包括胸外按压和通气两大部分 在按压和通气这两部分中 按压的重要性要大于通气 当施救者一旦判断出 患者心跳停止后 应立即开始胸外按压 在这里再次强调 高质量的胸外按压 在CPR中的重要性 高质量的胸外按压包括 一 胸外按压的位置 位于胸骨下段的终点 二 按压的方向应该垂直于胸廓 三 按压的频率至少100次每分 按压的频率至少5厘米 四 按压后应充分回弹 按压与回弹的比例应有1：1 五 按压尽量不要被打断 如果因为操作而需要中断按压 中断的时间不应该超过10秒 每做五组或两分钟胸外按压后 应更换一名施救者 因避免因力量不足 而导致按压质量下降 关于通气 首先要做的是打开气道 打开气道的目的 在于降低气道由于生理弯曲 而造成的阻力 保证气体能够进出气道 打开气道的方法有很多种 包括常用的仰额抬颌法 抬举下颌法等等 在这里向大家介绍仰额抬颌法 仰额抬颌法的操作手法 是用一只手的小余肌 下压患者的颚部 另一只手的十指和中指 向上方抬起患者的下颌支 使患者的头部后仰 患者的气道接近直线 以方便气体的进出 在开放气道时应注意 如果患者不能够排除颈椎损伤 应该为患者佩戴颈托 或用手法固定患者的头部 以避免在开放患者气道的过程中 损伤患者的脊髓 专业人员区别于非专业人员 进行心肺复苏之处 在于要为患者提供通气 通气的方法分为口对口人工通气 和简易呼吸器通气 现在专业人员常用的通气方法 是简易呼吸器通气 成人用简易呼吸器的气囊容量 在1500毫升左右 使用的时候用单手挤压气囊 1/3左右 每次供气约500到600毫升即可 按压与通气的比例为30比2 在进行球囊通气的时候 要注意避免过度通气 许多急救人员 急于恢复患者的自主心率 在进行CPR操作的时候 容易过快 过用力地按压球囊 像这样 要知道 我们在进行胸外按压的时候 胸外的射血量 只有正常的30% 这些血液不能满足生理需求 一旦给患者造成过度通气 会使通气血流比升高 流入脑组织的血流中 氧含量过高 过高的血氧 会导致脑组织血管收缩 进一步加重脑灌注不足 所以在进行球囊通气的时候 应注意按照 30比2的按压通气比率 每次通气500到600毫升就可以了