第六节 COPD（慢性阻塞性肺疾病）

什么是COPD呢 它是以不完全的 可逆的气道阻塞 气流受限为特征 它包括慢性支气管炎 肺气肿 哮喘 有些人把支气管扩张 也纳入到COPD范畴中 科学家提出的三环理论 清晰地显现出COPD 与慢性支气管炎 肺气肿 哮喘的关系 图中蓝色部分 是属于COPD的范畴 也就是老年性慢性支气管炎 肺气肿 哮喘的病变引起气流受限 并且不能完全可逆时 就被视为COPD 那什么是老百姓熟称的 “老慢支”呢 它是老年性慢性支气管炎的简称 是指气管 支气管粘膜 及其周围组织的慢性 非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰 伴喘息为主要症状 简称“咳 痰 喘” 而且发病每年持续至少3个月 连续2年或更长时间发病 并排除心肺其他疾病的患者 我们就可以诊断他为老慢支 另一种疾病肺气肿 是指终末细支气管远端的 气腔弹性减退 过度膨胀 肺容积增大 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏 但没有出现明显肺纤维化的病理状态 COPD特征性的病理学改变 存在于中央气道 外周气道 肺实质和肺的血管系统 气管 支气管 以及内径>2～4 mm的 细支气管称为中央气道 中央气道出现炎症 细胞浸润表层上皮 黏液分泌腺增大 和杯状细胞增多 使黏液分泌增加 纤毛功能失调 内径<2 mm的小支气管 和细支气管称为外周气道 在外周气道引起慢性炎症 导致气道壁损伤和修复过程 反复循环发生 修复过程导致气道壁结构重塑 胶原含量增加及瘢痕组织形成 这些病理改变造成气腔狭窄 引起固定性气道阻塞 COPD患者典型的肺实质破坏 可引起肺泡不正常的永久性扩大 伴有肺泡壁的破坏 导致肺过度充气 气体交换异常 形成肺气肿 气肿的肺泡融合一起 可形成肺大疱 容易破裂引起气胸 COPD肺血管的改变 以血管壁的增厚为特征 这种增厚始于疾病的早期 内膜增厚是最早的结构改变 血管内膜增生 某些血管发生纤维化和闭塞 造成肺循环的结构重组 接着出现平滑肌增加 和血管壁炎症细胞浸润 COPD晚期出现的肺动脉高压 是其重要的心血管并发症 并进而产生慢性肺心病 及右心衰竭 提示预后不良 COPD患者临床表现 为呼气性呼吸困难 长期反复的咳嗽 咳痰 并伴有胸痛 喘息等现象 听诊肺部可听到干湿罗音 伴有哮鸣音 同时伴有肺气肿时 呼吸更加困难 并且患者胸廓的前后径增宽 肋间隙增大 剑突下胸骨下角增宽 呈现桶状胸 触诊双侧语颤减弱 胸部叩诊呈现过轻音 听诊呼吸音也降低 X线肺部呈现极度膨胀状态 除了出现不同程度的以上症状 要确诊COPD 必须进行肺功能检查 患者根据病情的轻重 进行必要的药物治疗 镇咳 平喘 解痉 支气管扩张等 还可辅助高压负离子氧疗和理疗 必要的时候呢 可应用抗生素和糖皮质激素 进行治疗 同时 饮食和心理精神上也要进行调节

第七节 肺癌（病因、分类）

发病原因 除了常年有慢性肺疾患 和遗传因素的患者外 患病者都与生活的环境 和吸入的空气质量相关 污染空气中的颗粒物中 附着（zhuo）有大量的致癌物 特别是对那些 有肺癌家族史的易感人群 长期吸入污染的空气 会成为一种非常强的致癌诱因 导致基因的突变 长期吸烟者 以及长期浸泡在烟雾环境中的 被动吸烟者 吸烟者比不吸烟者 肺癌发病率高10-13倍 吸烟过程中可以产生 3500种化学物质 至少43种是致癌物 其中苯并芘为主要的致癌物 中国有3.5亿的男性都是烟民 世界卫生组织形容 吸烟是中国最大地死亡原因 这些均会造成呼吸道粘膜的 反复炎症发作 机体抵抗力 免疫力 都会不同程度的 受到冲击和失衡 引起某些细胞的免疫逃逸 导致癌变的发生 我们来比较一下吸烟者 与不吸烟者地肺 就一目了然了 与吸烟同样的道理 女性烹调地油烟中 含有地凝聚物 新装修的房间中 大量的化学合成致癌物 广泛的长期的雾霾天气 吸入颗粒物中的大量致癌物 都将是肺癌发病的 重要的危险因素和罪魁祸首 肺癌的发生 是一个多因素 多步骤的过程 它包括环境因素 患者的易感性 和家族性 患者自身的 免疫调节平衡等 任何致癌道路上的差错 都可能导致细胞的癌变 肺癌从发生解剖部位 分为三种类型 中央型 周围型 弥漫型 中央型多发生在肺门附近 是肺段支气管以上的部位 占肺癌的3/4 多数为鳞癌和小细胞癌 临床痰检阳性率比较高 发生症状早 周围型大部分发生于肺边缘部分 占肺癌的1/4 多以腺癌为主 发生于肺段支气管以下 临床痰检阳性率低 症状出现晚 容易侵犯胸膜 还有一类非常少见的 类型为弥漫型 看上去很象肺炎 或弥散型肺结核 癌肿为播散的粟（su）粒样的结节 弥漫分布于肺的全部 该类型很难与转移性癌鉴别

CT扫描下可见癌肿部位的增强影 分别在支气管中央部 肺的边缘 以及肺内的多发散在分布 肺癌的大体分类 只是让大家了解一下癌肿 在器官上的位置和大致的形态 但这对于治疗并不太重要 真正最重要的是病理组织学的分型 因为临床上需要通过病理 组织学的分型来决定治疗方案 尤其是近年来生物靶 向药物的全面应用 和最近的免疫生物治疗的出现 给谈癌色变的老百姓 以最大的精神支持 癌肿已经不是一个不治之症 为癌肿的治疗找到了真正的福音

第八节 肺癌（表现、诊断、治疗）

如何知道一个肺癌患者的 组织病理分型呢 可以通过支气管镜或者 针吸活体组织检查 获得病灶局部的组织 或者肺癌患者手术后的标本 制成病理组织切片 在光学显微镜下观察 肺癌的主要组织类型分为鳞癌 小细胞癌 腺癌 大细胞癌 鳞癌多来源于 较大的支气管粘膜上皮 男性多发 其发病多与吸烟有直接相关性 占肺癌的40-50% 癌细胞分布接近于肺门部 癌肿具有向管腔内生长的倾向 常引起支气管狭窄 导致肺不张或阻塞性肺炎 高分化鳞癌癌巢中 多可见角化珠形成 癌细胞间可见细胞间桥的存在 该型临床细胞学检测 多可在痰液中检测到 鳞状角化上皮癌细胞 有助于诊断 该类肿瘤生长缓慢 转移发生较晚 手术切除机会多 5年生存率较高 从分子机制角度来看 鳞癌多有P53的基因突变 抑癌基因RB1的低 表达发现有15%是鳞癌 有65%的肺癌患者 细胞周期蛋白酶抑制剂P16失活 并且表达降低 80%的鳞癌患者 EGFR蛋白过表达 但很少出现突变 30%患者出现Her2/new高表达 小细胞癌 较常见 占肺癌的1/5 多为中央型 发病与吸烟有非常大的关联 女性18% 男性14% 该类肿瘤分化低 恶性程度高 发展快 转移早 早期就有广泛转移 多通过外科手术无法治疗 预后差 但该类肿瘤对放 化疗敏感 多采取以化疗为主的 综合治疗方案 组织形态表现上 癌细胞小 呈现短梭形 无核仁 胞质少 癌细胞常密集成群 有时围绕小血管排列 成假菊花团形状 大量癌细胞聚集在一起 看上去像我们吃的燕麦一样 故又称“燕麦细胞癌” 由于该类肿瘤可能起源于 神经外胚层的嗜银细胞 细胞浆内含有神经内分泌颗粒 具有内分泌和化学受体功能 此类细胞能分泌5羟色胺 儿茶酚胺 组胺 激肽等物质 使患者表现为 喘鸣和类似哮喘样呼吸困难 阵发性心动过速 水样腹泻 皮肤潮红等表现 称为类癌综合症

第二种腺癌 是仅次于鳞癌的另一种组织类型 在肺癌患者中占大约30-40% 生长于肺组织外周 肺段以下的气道部位 称为周围型 为女性肺癌的常见类型 该类型患者多无吸烟史 组织学上可见分化较高的 腺癌癌细胞排列成腺管状 低分化腺癌癌细胞 排列成实体状或筛状 细胞异型性明显 腺癌富含血管 故局部浸润和血行转移较鳞癌早 容易转移至肝 脑 骨 和肺内转移 更易累及胸膜引起胸腔积液 因为生长在外周 初期症状不明显 所以很难早期发现 而且早期就发生血型转移 对放疗 化疗非常地不敏感 所以预后较鳞癌差 这种肿瘤多来源于支气管腺体 癌组织内可见不同程度的 腺体分化及癌细胞产生的 粘液的形成 可以具有多种形态 如管状腺泡样 乳头状 和细支气管肺泡型

在亚洲人群中 女性无吸烟史的肺腺癌 多数有表皮生长因子 受体EGFR基因的突变 和扩增异常 研究显示 采用抑制EGFR表达的 治疗可以有效地提高患者的生存率 Her2 肺癌患者中 人类表皮生长因子 受体Her2发生突变的概率是1.6% 目前 已经有针对该基因失活的药物 赫赛汀Herceptin 鼠肉瘤病毒K-ras基因的突变 出现在20-30%的非小细胞肺癌 主要是腺癌中 但目前还没有发现 一个有效的抑制K-ras基因的药物 腺癌还有一亚型 称细支气管肺泡癌 具有特殊的病理形态和临床表现 细支气管肺泡癌 发病具有特定的人群 多集中在女性和青年人 其起源于 细支气管肺泡二型上皮细胞 大体表现为弥漫型和多结节型 有时连接成片似实变的肺炎 X线和CT影上 均呈现多发的结节的 弥散的密度增强影 显微镜下 可见肿瘤细胞于肺泡壁上 呈鳞屑样生长 看上去 肿瘤细胞好像蝴蝶坐在栅栏上一样 该类型肿瘤 生长完全在支气管肺泡内 不出现间质、血管及胸膜的浸润 癌细胞生长不破坏原肺泡结构 肿瘤细胞大多分化较好 容易出现肺内转移 而不是远处转移

肺的大细胞癌 恶性度高 为一群肺癌的通称 生长迅速 其特征为癌细胞体积较大 且大小不一 细胞核大 胞浆丰富 有的表现为胞浆空亮的透明细胞癌 可发生于 肺门附近或肺的边缘的支气管 易侵入附近肺组织并有早期转移 但手术切除机会大

肺癌的临床表现主要为咳嗽 多位刺激性干咳 咳痰 痰中带血 呈现间断性 长期大量咯血较少见 当癌肿造成支气管阻塞 导致阻塞性肺炎是有发热 表现为进行性气促加重 呼吸困难 在肺外的表现主要是 若胸膜或纵隔 受肿瘤侵犯表现有胸痛 肿瘤阻塞支气管 晚期累及胸膜可出现胸腔积液 血性胸水 若侵犯或压迫膈神经 导致膈肌麻痹 侵犯或压迫喉返神经 出现声音嘶哑 癌肿压迫食管 引起吞咽困难 压迫上腔静脉 引起上腔静脉综合征 患者出现急性或亚急性呼吸困难 和面部 颈部肿胀 检查可见面颈 上肢 和胸部淤血 水肿 进而发展为缺氧和颅内压增高 需要紧急处理 肿瘤还可在肺外 产生具有生物活性的蛋白质 或多肽类激素如甲状旁腺素 降钙素 抗利尿激素 肾上腺皮质激素等 或引起自身免疫反应 导致副癌综合征 可表现为 骨骼系统的肥大性骨关节病 骨关节肿胀 压痛 手指可出现指端膨大 如棒槌样的杵状指 皮肤会出现 皮肤粘膜黑色素斑 皮肌炎 有时还可出现Pancoast综合征 又称肺尖肿瘤综合征 是因肺尖部的肿瘤浸润 压迫而引起的上肢顽固性疼痛 以及同侧颈交感神经麻痹 引起的Horner综合征 表现为病侧眼球轻微下陷 瞳孔缩小 但对光反应正常 上睑下垂 同侧面部少汗 在中国 肺癌取代胃癌 成为发病率最高的恶性肿瘤 且发病率仍在持续上升 既往肺癌死亡率高 主要是因为 大多数患者确诊时已到中晚期 失去了手术机会 肺癌往往发展到晚期 才有临床症状 仅有15%左右的肺癌患者 能早期确诊 而这些早期患者的5年生存率 超过50% 肺癌的诊断 目前早期筛查还是主要依赖CT 较过去的单纯X射线比较 CT显示肺癌更多的征象 可以发现隐蔽部位的癌肿 发现肿瘤对周围器官的侵犯 以及淋巴节转移等 近年来由于肺部的螺旋CT检测 成为日常体检的常规项目 肺癌的检出率大大提高 表面上看似肺癌发病率升高了 但由于早期发现 实际上肺癌的死亡率 在不断地下降 术后5年生存率在提高 若要进一步检测是否有肺外转移 可以采用PetCT的方法 利用正电子核素标记葡萄糖等 人体代谢物作为同位素显像剂 通过病灶对显像剂的摄取 来反映其代谢变化 从而为临床 提供疾病的生物代谢信息 肿瘤局部糖代谢旺盛 用此方法可以间接检测肿瘤 在体内全身的分布情况 配合影像学检查的 进一步确诊方法 可以采取痰液脱落细胞学检查 纤维支气管镜 经皮肺穿刺活检 来从病理组织学上 确诊肿瘤的发生发展情况 肺癌一旦确诊 还需要评估其恶性程度 预测生存时间和生存率 通常我们依据 WHO发布的临床分级标准 即TNM分级 来最后给予一个明确的诊断 临床将就此设立不同的治疗方案 其中T是肿瘤局部浸润深度 N是周围淋巴结转移情况 M是远处转移情况 每一种肿瘤 都遵循这个TNM原则来定级 但定级标准根据不同组织 不同的肿瘤标准不同 临床肺癌患者在门诊 一旦被怀疑有肺癌可能 如何接下来进行诊疗呢 临床基本遵循这样的思路 1）进行肺癌生物学分类 如小细胞癌 腺癌 还是鳞癌 2）再根据资料做肺癌的分期 即TNM分期 3)然后决定肺癌的治疗方案 4)最后治疗结束安排随访计划 临床治疗依据肿瘤的 大小 类型 有否扩散 和转移等来制定方案 若肿瘤局限 特别是肿瘤较小 采取微创手术治疗 若肿瘤直径小于1毫米 可以采取密切观察的方法 若肿瘤范围大 采取手术治疗加放化疗 若有转移的晚期肿瘤 多采取化疗的方法 目前有很多 针对特异性基因突变的肿瘤 采取生物靶向治疗 获得很好的临床效果 最近 美国正在研发的一种 免疫抗肿瘤药物PD-1 对于基因突变检测阴性 或若阳性的患者具有较好的疗效